11 kwietnia 2011

Pożałobny (?) wywiad w Gazecie


Minęła 1. rocznica katastrofy (wolę tak niż tragedia, zamach, spisek, wypadek) pod Smoleńskiem. Echa są co najmniej smutne. Tkwimy jako tzw. Polacy - bo na zewnątrz +/- tak nas widzą :) - w nienawiści, nieutulonym żalu, sądnej pamięci, nierozliczonym zaprzeszłym czasie porażki. Oh my God co jeszcze dopisać? I to: większość zdecydowana nas nie zauważa, bo co się stało, to się stało i po co dalej drzeć szaty? A w ogóle o co chodzi? Pod mur kogoś postawić? W sumie TAK (jak widzę w TV i słyszę w PR), kaci już są.
A teraz świetny wywiad GW:


Czy każda żałoba powinna się kończyć?


...
Zdarza się - i jest to niebezpieczne - że przez wymiar cierpienia zaczyna się oceniać, kto jest lepszym, czy nawet prawdziwym Polakiem. Bo ten, kto bardziej cierpi, ma większą legitymację do bycia patriotą
Rozmowa z prof. Januszem Heitzmanem, Prezesem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Wojciech Moskal: Każdego dnia milion Polaków sięga po lek na depresję. Dużo...

Prof. Janusz Heitzman: - Dużo więcej niżby wynikało ze statystyk zachorowalności. To również skutek zmian społecznych i ekonomicznych, jakie dokonały się w naszym kraju. Pracujemy po 16 godzin, na 1,5 czy dwa etaty, żyjemy w wielkim pośpiechu i ponosimy tego konsekwencje. W pewnym momencie człowiek gubi się w tym wszystkim, zatraca, a jednocześnie wpada w przerażenie, że nie da rady, nie będzie w stanie utrzymać tych wszystkich końców, za które ciągnie. Polacy są obecnie, bodajże, drugim najdłużej pracującym narodem w Europie - chcą nadgonić dystans do bogatego Zachodu i zdobyć te wszystkie dobra, do których mają już swobodny dostęp. Jednym ze skutków jest depresja.

Nie można jednak zapominać, że samo słowo depresja jest pojęciem wieloznacznym. Z jednej strony to choroba wymagająca leczenia, ale też objaw jakiegoś innego schorzenia, czy wreszcie stan smutku i przygnębienia, któremu niekoniecznie towarzyszy przekonanie o chorobie psychicznej.

Wiele osób prosi wtedy lekarza o pigułkę. Ale ona chyba sprawy nie załatwi?

- Na pewno nie załatwi wszystkich spraw. Poza tym pigułka to już leczenie skutków. Za mało się u nas mówi o profilaktyce - rekreacji, odpoczynku, zdrowym stylu życia, eliminowaniu czynników ryzyka. To jest przeciwdziałanie depresji. Nie można cały czas płakać, ale trzeba też się jeszcze od tego uwolnić, coś budować, tworzyć, wskrzeszać optymizm.

Specjaliści ostrzegają, że za kilka lat depresja będzie drugą najczęstszą przyczyną niepełnosprawności...

- Depresja ma wpływ na funkcjonowanie całego organizmu, towarzyszy innym schorzeniom, pogarsza ich rokowanie, choćby rekonwalescencję po zawale. To może się skończyć - oby nie - bardzo poważnymi konsekwencjami dla narodu.

Jakimi? 

- Na przykład skróceniem długości życia, ale też konkretnymi stratami ekonomicznymi.

Depresja przenosi się na funkcjonowanie człowieka w jego życiu codziennym. To nie jest tak, że ta niepełnosprawność będzie polegała na tym, że człowiek będzie tylko płakał i siedział smutny. On będzie krócej pracował, pracował nieefektywnie, będzie się gorzej uczył itp. Jego relacje zawodowe, rodzinne, społeczne ulegną pogorszeniu. A to przekłada się na ekonomię.

Mówi się o nas, że jesteśmy smutnym narodem, podatnym na depresję. Czy rzeczywiście tej depresji jest u nas więcej niż u innych? Czy np. widać to w liczbie samobójstw? 

- Na pewno nie jesteśmy w czołówce narodów świata odbierających sobie życie. Wskaźnik samobójstw w Polsce to ok. 5-6 tysięcy rocznie. To średnia europejska. Ale samo samobójstwo nie jest wymiarem radości czy smutku danej populacji.

My akurat mamy tendencję do szczególnego epatowania cierpieniem, które jest niezwykle mocno uwarunkowane historycznie, kulturowo i religijnie - walka o państwowość, utrata niepodległości, nieudane powstania, błagalne modlitwy o ojczyznę itd.

Czasami wręcz szczycimy się cierpieniem i porażkami...

- To jeden ze sposobów na radzenie sobie z traumą. Było np. jakieś powstanie, zakończyło się klęską, nic nie dało, a masa osób zginęła. Coś więc z tym trzeba zrobić, jakoś to sobie i innym wytłumaczyć.

Niestety, czasem zdarza się - i jest to dość niebezpieczne - że przez ten wymiar cierpienia zaczyna się oceniać, kto jest lepszym, czy nawet prawdziwym Polakiem. Bo ten, kto bardziej cierpi, ma większą legitymację do bycia patriotą. Takim legitymacyjnym.

Czcić nawet przegranych - to rozumiem, ale często zapominamy o sukcesach. Wielu moich znajomych z Wielkopolski denerwuje się, że tak pielęgnuje się pamięć o powstaniu listopadowym czy styczniowym, a powstanie wielkopolskie - jedyne wygrane - prawie w świadomości społecznej nie istnieje. Dlaczego tak się dzieje?

- Zwycięstwa obchodzą określone grupy, one się z tego cieszą. Bo w zwycięstwie jest tak, że każdy ciągnie później w swoją stronę, dzieli łupy, chwałę zwycięzcy itp. Cierpienie jednoczy ludzi o wiele bardziej niż zwycięstwo.

Liczba przypadków depresji wzrasta. Czy można - w dużym uproszczeniu - powiedzieć, że ta choroba jest "zaraźliwa" - ludzie przekazują ją między sobą?

- W pewnym sensie na pewno tak - mamy przecież tendencję do naśladowania i przeżywania różnych sytuacji podobnie jak inni, szczególnie jeżeli problem dotyczy kogoś, z kim się silnie identyfikujemy.

Czy istnieje coś takiego jak depresja narodowa?

- To raczej termin medialny. Prędzej można mówić o traumie narodowej, która eksponuje zagrożenie życia, często związane z utratą niepodległości, państwowości. Eksponuje też pokoleniową klęskę, odnosi się do martyrologii, eksterminacji, unicestwienia.

Z traumą narodową mogą się wiązać takie reakcje, jak: lęk, strach, upokorzenie, poczucie bezradności, utrata wiary w ochronną rolę państwa, zaostrzenie podziałów (my - oni; prawdziwi Polacy - fałszywi), czy też to, o czym wspominaliśmy wcześniej - walka o pierwszeństwo wśród najbardziej cierpiących narodów, poczucie mesjanizmu.

Tak naprawdę trauma narodowa jest zjawiskiem społecznym z konsekwencjami zdrowotnymi o powszechnym wymiarze. Tą konsekwencją może być depresja zbiorowa. Nie narodowa, lecz zbiorowa, bo dotyka określonych grup społecznych, ale nie całego narodu.

Jakie objawy może mieć depresja zbiorowa? 

- Są w przybliżeniu takie same jak w innych rodzajach depresji, czyli np. pesymizm, bezmiar smutku, brak nadziei, utrata poczucia własnej wartości, wycofanie, przewlekłe zmęczenie, ucieczka w spirytyzm, problemy z pamięcią, zachowania o charakterze jednoczącym, jak wspólna modlitwa czy płacz.

Żałoba często wiąże się z depresją.

- Gdy jesteśmy w stanie żałoby, to cierpimy, a cierpienie jest związane z obniżaniem zdolności człowieka do radzenia sobie z przeciwnościami, powoduje, że nie ma w nas optymizmu, patrzymy na świat z bólem i z bólem oceniamy nie tylko to, co było, ale też to, co będzie. Przyszłość jest dla nas bardzo trudna, o ile w ogóle jest.

Żałoba najczęściej wiąże się z utratą osoby, ale może też dotyczyć innej ważnej części naszego życia, obiektu, z którym się w jakiś sposób identyfikujemy. Trudno powiedzieć, że ktoś ma żałobę po śmierci swojego psa, kota czy kanarka, ale jeżeli był z nimi silnie związany emocjami, wspomnieniami, to też może wiązać się to z dużym cierpieniem.

Jak długo trwa żałoba? 

- Nie można powiedzieć, że w wymiarze indywidualnym cierpienie ma trwać tyle, a nie więcej czy mniej. Ono zależne jest od tego, w jaki sposób ktoś się identyfikuje z utraconym obiektem. To cierpienie może trwać całe dalsze życie człowieka, ktoś może nigdy się nie otrząsnąć po utracie bliskiej osoby. Ale mówi się też, że "czas leczy rany" i jest w tym bardzo dużo prawdy.

Oczywiście wspomnienia, a z nimi też często poczucie bólu i utraty, powracają - np. na Wszystkich Świętych czy w Wigilię, w okolicznościach pustki przy świątecznym stole. W religiach, które bardziej są nastawione na to, że odejście z tego świata to wejście bliżej Boga, że zmarłemu jest tam lepiej, ten wymiar doczesnego cierpienia traci już trochę swoją siłę, jest mniejszy. Zauważmy, że np. w religiach wschodnich nawet kolory żałobne są inne - nie czarne, lecz białe. Symbolizują większy optymizm.

Ale chrześcijanie też wierzą, że zmarła osoba trafi do raju, więc optymizm jest tu obecny. 

- Tego, czy trafi do raju, to nie wiemy. Decyduje o tym Sąd Ostateczny i nikt nie uzurpuje sobie prawa decydowania za Boga. My natomiast zawsze mamy tendencję do idealizowania osób, które odeszły - widzi się tylko dobre cechy, nie widzi się złych, nie widzi się też cierpienia, którego od takiej osoby się doznawało. To dość typowe, np. dla kobiet. Pamiętam wiele takich pań, które przychodziły do mnie z płaczem, narzekając na swoich mężów - że z ich powodu cierpią, że nie widzą przyszłości. I gdy nagle ten mąż zmarł na zawał, wpadały w skrajną żałobę, rozpacz i nie widziały żadnych negatywnych cech tego mężczyzny. Chcą zapomnieć doznane upokorzenia, widzą tylko to, co było piękne i przyjemne.

W naszej kulturze istnieje nakaz - o zmarłych mówić dobrze. 

- Dobrze albo wcale. I to powiedzenie jest oparte właśnie na psychologicznym mechanizmie obronnym - wypierania. A dlaczego się wypiera negatywne oceny osoby, która odeszła, to już kolejny wątek.

Bardzo często powodem jest to, że konfrontacja ze śmiercią, z odejściem, z traumą, powoduje uraz psychiczny, który wywołuje cierpienie, depresję, lęk, ale też wielkie poczucie winy - dlaczego on czy ona nie żyje, a ja żyję.

Tego typu poczucie winy jest typowe zwłaszcza dla osób, które przeżyły jakąś katastrofę. Pojawia się wtedy myślenie: mogłem przecież zginąć, zginęło sto, dwieście, tysiąc osób, a ja się uratowałem.

W Katedrze Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, z którą jestem związany, badaliśmy swego czasu byłych więźniów obozów koncentracyjnych i ofiary prześladowań w okresie stalinowskim. I co się okazywało? Ktoś np. siedział w więzieniu z wyrokiem śmierci razem z kolegą. Kolegę rozstrzelali, jemu samemu udało się doczekać odwilży. Wyrok śmierci anulowano - przeżył. I ten człowiek później, przez wiele lat, musiał się zmagać z poczuciem winy, że jemu się udało, a koledze nie.

Choć teoretycznie powinna w nim dominować euforia, że ocalił życie? 

- A jest dokładnie na odwrót - to mechanizm obronny radzenia sobie z ciężarem traumy.

Poczucie winy może też popychać kogoś do podejmowania wysiłków, żeby nigdy nie zapomnieć o tej tragedii, żeby inni też cały czas o tym pamiętali. Towarzyszy temu pewna symbolika. Funkcjonuje np. takie określenie "gaszenie pamięci" - że jak się zgasi ten znicz, to tak, jakby chciało się zniszczyć całą tę pamięć, wspomnienie. I wtedy pojawia się opór.

Szczególnie jeżeli do żałoby dołączy polityka.

-Tam, gdzie jest polityka czy ideologia, często można się pogubić albo nie pamiętać, że jest jeszcze wymiar człowieczy, który jest ponad to - łączy ludzi. Bo cierpienie łączy ludzi, niezależnie od tego, czy ktoś jest wierzący, czy niewierzący, czy z takiej partii, czy z innej - płaczą wszyscy, bo cierpieć mogą wszyscy i depresję też mogą mieć wszyscy. To nie jest tak, że cierpienie i żałobę przypisuje się w sposób pełny jednej czy drugiej stronie.

Czasami w żałobie pogrąża się cały naród. 

- I działo się tak od zawsze. Jak zmarł faraon, to kraj był pogrążony w żałobie. Ale nie była to nigdy żałoba wiekuista. Piramidy budowano po to, by pozostawić pamięć dla przyszłych pokoleń, a nie po to, żeby cały czas płakać. Chodzi tylko o pozostawienie pamięci.

Czym z psychologicznego punktu widzenia jest żałoba?

- To czas trudnego godzenia się z utratą, czas bólu i cierpienia, zawsze indywidualnie przeżywanego. Na żałobę można patrzeć przez pryzmat depresji - człowiek ma obniżony nastrój, jest w nim smutek, obniżenie aktywności życiowej, niezdolność do pełnienia ról zawodowych, społecznych itd. Są zaburzenia fizjologiczne: kłopoty ze snem, apetytem czy nawet konieczność wspomagania się lekami - wymagają one pomocy specjalisty, choć czasami wystarczy wsparcie otoczenia czy bliskich.

Na żałobę możemy też patrzeć jak na ostrą lub przewlekłą reakcję na stres. Tu wchodzimy już w obszar zaburzeń nerwicowych, np. PTSD, zespołu stresu pourazowego. Może się on objawiać w postaci ostrej, natychmiast, lub po pewnym czasie, np. po roku względnego funkcjonowania. Może przyjść ze zdwojoną siłą, ze snami, wspomnieniami i trwać nawet wiele lat.

I wreszcie można postrzegać żałobę jako obszar zaburzenia adaptacyjnego. Nie potrafimy przystosować się do braku osoby czy osób, które straciliśmy, nie potrafimy się z tym pogodzić i całe nasze dalsze życie jest dotknięte traumą. Skutek jest taki, że już nigdy nie stać nas na to, żeby się czymś w pełni cieszyć, przeżywać jeszcze raz miłość, uczucia - wszystko w środku nas jest inne.

Po ataku na World Trade Center, gdzie zginęło kilka tysięcy osób, mówiło się, że Ameryka już nie jest taka sama. To dotyczy przede wszystkim ludzi, którzy tam byli, przeżywali to na miejscu, i mimo że wielu z nich nie straciło nikogo bliskiego, muszą żyć z tą traumą.

Oczywiście trzeba robić wszystko, żeby poprawić kondycję społeczną po takim przeżyciu, stworzyć mechanizmy, które umożliwiają lepsze radzenie sobie z nim, zmniejszyć nasilenie objawów stresu pourazowego i nie dopuścić do tego, żeby pojawiły się trwałe zaburzenia osobowości.

Dużo jest tych potencjalnych zagrożeń związanych z żałobą.

- Sporo. Mogą być też psychozy reaktywne, które są szczególnym stanem, gdzie siła czynnika stresującego jest tak duża, że pojawiają się objawy o charakterze zaburzonego myślenia.

Czyli?

- Nierzeczywista ocena sytuacji.

Bezmiar cierpienia jest taki, że nie można uwierzyć w to, co się stało. Wówczas łatwo można skierować myślenie na niebezpieczne tory. Niebezpieczne, ponieważ zaczyna się np. szukać tzw. drugiego dna, snuć domniemania czy wręcz nieprawdziwe hipotezy.

Człowiek, jak się nie może pogodzić z tragedią, to szuka wszystkiego także po to, żeby osłabić swoje poczucie winy, że do niej doszło, a jego tam nie było. To wszystko są mechanizmy obronne - część z nich rozwija się w sposób świadomy, a część nie.

Każda żałoba powinna się jednak kiedyś zakończyć i my, psychiatrzy, właśnie w tym pomagamy ludziom. Radzimy, jak pogodzić się z losem i zmniejszyć cierpienie. Oczywiście nie oznacza to, że chcemy zlikwidować pamięć o osobie, która odeszła. To nie jest gaszenie pamięci - to tylko kwestia zakończenia żałoby.

Problem niezakończonej żałoby to problem tkwienia w depresji. Jeżeli ktoś przez pięć lat nie potrafi zakończyć żałoby, to znaczy, że przez te pięć lat ma depresję. Cierpi, jego myślenie jest zawężone do przeżytej traumy, śmierci i to staje się groźne, gdy reszta życia przebiega w jej cieniu.

Depresja, żałoba w sytuacji katastrofy mogą dotknąć dużej części społeczeństwa?

- Tak, mogą dotyczyć szerszych grup. Ale są zbiorowości bardziej wrażliwe na tego typu doznania i takie, których w ogóle to nie interesuje.

Jeżeli zdarza się katastrofa, to przyjmuje się, że ok. 70 proc. osób o niej myśli i wywiera ona wpływ na ich życie. 30 proc. owszem, wie, że ktoś tam zginął, był jakiś zamach w metrze czy tsunami, ale tak naprawdę nic ich to nie obchodzi.

Z tych 70 proc. objawy związane np. ze stresem pourazowym czy zaburzeniami adaptacyjnymi ujawnia ok. 20 proc. Z tych 20 proc. tylko co dziesiąta osoba ma objawy przewlekłe, które wymagałyby terapii - u 80 czy 90 proc. konsekwencje tego same przemijają.

Człowiek ma naprawdę niemałe możliwości regeneracyjne i adaptacyjne i jakoś radzi sobie z traumą. Zresztą tu też można posłużyć się kolejną, bardzo prawdziwą mądrością - co cię nie zabije, to cię wzmocni. Tragedie i katastrofy to nie tylko depresja, ale budowanie symboli w wymiarze indywidualnym i zbiorowym.

Ostatni rok stał w naszym kraju pod znakiem żałoby. Jakie konsekwencje zdrowotne może mieć to, że jesteśmy przytłoczeni - również "dzięki" mediom - takimi pojęciami, jak: katastrofa, śmierć, tragedia, tajemnica, hańba, winni. Każde z tych sformułowań ma przecież bardzo negatywny ładunek. 

- Z jednej strony może to sprzyjać narastaniu poczucia bezradności, zwiększy się poziom lęku, obawy, że państwo może gorzej funkcjonować. Z drugiej jest kwestia naładowania emocjami, ich upustu: jak się w końcu wykrzyczę, to mi ulży.

Jako psychiatra zastanawiałem się nad wymiarem tego wszystkiego, między innymi sporów o to, czy nie trwa to już za długo.

Uważam, że trzeba być tu bardzo ostrożnym z ocenami, bo można łatwo popełnić błąd i kogoś skrzywdzić.

Kardynał Nycz mówił o roku żałoby. To, że potem czcimy zmarłych - ale w kościołach, na cmentarzach i w określonych dniach - absolutnie nie znaczy przecież, że likwidujemy pamięć o nich.

Oczywiście może zdarzyć się sytuacja, że ktoś gasi znicze, sprząta - co tak bulwersowało wiele osób. Ktoś powie, że tak trzeba, bo do końca świata by się paliły i tak nie można. Ale pamiętajmy, że istnieje bardzo silna symbolika wiecznego ognia. Przecież wieczny ogień pali się chociażby na Grobie Nieznanego Żołnierza i nikt nie proponuje, by go zgasić - to byłoby wręcz bluźnierstwo.

Nie można upraszczać pewnych rzeczy - należy to szybko zgasić i wyczyścić - bo nie wszystkie ognie się gasi. To może jest jeszcze za świeże, może wymaga innego miejsca, może wystarczy jeden znicz, a nie na całą ulicę czy chodnik.